Nacházíte se zde: Úvod » Prevence návratu onemocnění

Prevence návratu onemocnění

Na počínající relaps mohou včas upozornit varovné příznaky. Jejich včasné rozeznání a rychlé protiopatření pak mohou hrozícímu relapsu zabránit. Varovné příznaky mají individuální charakter. Příbuzní jsou často schopni si jich všimnout včas, když o nich vědí. Ale i samotný pacient, pokud již prodělal několik relapsů nemoci, zpravidla pozná projevy ohlašující nástup nové ataky.

 

Podaří-li se nám tyto příznaky včas rozpoznat, je také možné včas zahájit nebo upravit terapii a k úplnému relapsu nemusí již dojít. Včasné rozpoznání varovných příznaků tak zkrátí nutnou léčbu a většinou vede k tomu, že ani není nutná hospitalizace v nemocnici.

 

Mezi nejčastější varovné příznaky patří poruchy spánku, změny nálady (deprese, úzkost, strach, podrážděnost, pocit vlastní neschopnosti,…), změny v chování (zhoršená spolupráce v léčbě, snížení i zvýšení sociálních kontaktů, nápadné změny v chování), kognitivní změny (zhoršení koncentrace pozornosti, nadměrné zaobírání se jednou či dvěma věcmi, pocit ztráty kontroly nad vlastními myšlenkami, zhoršení paměti), změny, které již patří do prepsychotických příznaků (slyšení divných zvuků, vztahovačnost, pocit, že média komentují mé jednání, pocit, že si mě druzí nadměrně všímají a případně o mně hovoří).

 

U psychóz je riziko relapsu samo o sobě vysoké. Pokud se neužívají preventivně léky, postihne nové vzplanutí nemoci během prvního roku přibližně 75 % pacientů. Riziko relapsu je vyšší zejména při snižování dávky či vysazování léků. Léky sníží riziko relapsu na 10 až 15 % a při pozorném sledování stavu pacienta se mu lze téměř vyhnout. Pokud se tedy preventivní léčba přeruší příliš brzy, prodělá relaps téměř každý pacient. Je proto nesmírně důležité pokračovat v léčbě dlouhodobě, i když nejsou přítomny žádné příznaky. Jak jsme už řekli, k opakovanému propuknutí psychózy dochází často tehdy, když nemocný přestane užívat léky bez vědomí lékaře.

 

Proto je tak důležité, aby mezi lékařem a nemocným byl takový vztah, že se nemocný nemusí obávat svěřit se lékaři i se svými eventuálními pochybami o nutnosti užívat léky a nesnaží se klamat. Jen pevný vztah důvěry mezi nemocným a terapeutem může být základem dlouhodobě úspěšné léčby. U pacientů, kteří prodělali první epizodu psychózy, se doporučuje užívat antipsychotické léky po dobu 1 až 1,5 roku, po prodělané druhé epizodě se doba prodlužuje na 2–3 roky, a pokud pacient prodělal tři a více epizod, je vhodné léky užívat dlouhodobě, často trvale.

 

Edukace pacientů

 

Velmi důležité je věnovat pozornost varovným příznakům. Většině relapsů předchází rozvoj řady příznaků, které mohou být včas ovlivněny, např. zvýšením dávky léku. Je zapotřebí, aby se pacient se svým terapeutem domluvil na „strategii pomoci,“ pokud se konkrétní varovné příznaky objeví. Především je důležité, aby s narůstajícími potížemi nezůstal sám a bez pomoci. Prvním krokem může být, že se svěří někomu ze svých blízkých.

 

V období, které předchází vzniku akutní schizofrenní psychózy, narůstá v člověku úzkost, bývá rozladěný, podrážděný, vztahovačný. Objevuje se u něj nespavost, pocity neskutečnosti, únava, nesoustředěnost a podobně. Člověk ohrožený propuknutím duševního onemocnění se uzavírá do sebe, neúspěšně zápolí se svými potížemi a zpravidla jimi trpí více, než dává najevo. Obtíže pozvolna narůstají, až vyústí v propuknutí vlastní schizofrenní psychózy.

Zdroj: Martin Jarolímek: O lidech, kteří nemocněli schizofrenií, Praha 2005.

 

Nejčastější varovné příznaky

  • Bezdůvodný pocit nepohody, napětí či nervozity
  • Nadměrné vzrušení, předrážděnost a popudlivost (je těžké »vyjít«)
  • Nesoustředivost
  • Problémy s jídlem
  • Zhoršená spolupráce v léčbě
  • Nespavost, ale někdy také příliš mnoho spánku
  • Uzavírání se do sebe a sociální stažení
  • Pocit vnitřního neklidu
  • Zhoršení schopnosti soustředit se
  • Smutek a deprese
  • Úzkost
  • Podivnosti v chování
  • Pocit, že druzí o vás hovoří nebo si vás nadměrně všímají
  • Pocit, že si druzí z vás dělají legraci, zesměšňují vás
  • Slyšení hlasů, zrakové přeludy
  • Pocit, že v televizi, rozhlase, novinách jsou náznaky, které se vás týkají
  • Pocit smutku, beznaděje, ztráty zájmu
  • Snížený zájem o kontakt s přáteli
  • Ztráta chuti k jídlu
  • Zhoršení paměti, nadměrná roztržitost
  • Pocit neschopnosti
  • Nadměrná váhavost týkající se i banalit
  • Neobvyklé zaujetí jen jednou nebo dvěma věcmi
  • Nadměrné zaujetí abstraktními náboženskými tématy nebo filosofií, posmrtným životem, esoterikou apod.

 

Někteří lidé mají své vlastní, zcela typické rysy chování, které ohlašují blížící relaps; může to být např.:

  • oblékání se výhradně do černého;
  • čtení určitého druhu literatury, např. náboženské, mystické nebo „duchovní“;
  • nakupování nepotřebných věcí, např. množství loterijních losů;
  • speciální zastřižení vlasů;
  • návštěvy „určitých“ míst (hřbitovy, kostely, nádraží apod.).

 

 

Edukace rodičů a blízkých                                                

 

Varovné příznaky mají individuální charakter. Příbuzní jsou často schopni si jich všimnout včas, když o nich vědí (viz Edukace pacientů). Zvláště matky, které pečují o své psychicky nemocné děti, poznají ze zkušenosti první příznaky zhoršení jejich zdravotního stavu ještě před plným vypuknutím ataky. Ale i samotný pacient, pokud již prodělal několik relapsů nemoci, zpravidla pozná projevy ohlašující nástup nové ataky. Podaří-li se nám tyto příznaky včas rozpoznat, je také možné včas zahájit nebo upravit terapii a k úplnému relapsu nemusí již dojít. Včasné rozpoznání varovných příznaků tak zkrátí nutnou léčbu a většinou vede k tomu, že ani není nutná hospitalizace v nemocnici.

 

Základní pravidla v komunikaci s psychotickým pacientem:

  • Nevyvracíme, ale ani nepotvrzujeme pacientovi jeho bludy
  • Snažíme se realisticky odhadnout situaci
  • Komunikujeme s ním v bezpečném prostoru
  • Situaci co nejvíce strukturujeme, činíme pouze jednoduché úkony
  • Redukujeme rušivé podněty z okolí
  • Pamatujeme na eventuelní riziko agrese, kterou pacient může obrátit nejen proti nám, ale i proti sobě

 

Doporučuje se

  • Méně mluvit
  • Používat krátké věty
  • Soustředěně poslouchat
  • Kritizovat konstruktivně
  • Chválit
  • Povídat si o bludech, pokud si to nemocný přeje
     

Nedoporučuje se

  • Hodně mluvit
  • Málo se na nemocného dívat
  • Rušivě zasahovat do komunikace
  • Šeptat
  • Vtipkovat
  • Myslet si, že projevy lze ovlivnit vůlí
  • Vymlouvat bludy
  • Myslet si, že to nemocný dělá naschvál
  • Přetěžovat nemocného emočními výlevy
  • Přetěžovat nemocného pochybnostmi týkajícími se nemoci
  • Kritizovat nekonstruktivně

 

Rodina, která vyjadřuje adekvátní zájem o zdravotní stav svého nemocného rodinného příslušníky, bývá signálem dobré léčby. Není však v silách rodinných příslušníků vyléčit duševní onemocnění.  Nenesou za průběh nemoci a léčbu zodpovědnost. Tyto role nechť přenechají lékařům. Neměli by si brát na svá bedra více, než unesou, ale měli by spolupracovat s profesionály. Není dobré směšovat tyto úlohy a vystupovat jako terapeut.

Ať posilují svoji základní roli – partnera, rodiče, sourozence.

 

Relapsu onemocnění a následné hospitalizaci, ať dobrovolné nebo nedobrovolné, je třeba co nejvíc předcházet.S každým relapsem nemocný člověk o něco přichází – o kamarády, o partnerku, o práci… Hospitalizace je zpravidla doprovázena vyššími dávkami léků a kolo neštěstí se otočí o další obrátku. Nedobrovolná hospitalizace by jednoznačně měla být opravdu to úplně poslední řešení. Při včasném rozpoznání lidiček, kterým hrozí propuknutí psychózy, je možné plnému rozvinutí nemoci zabránit.

 

Pokud v regionu existuje krizové centrum (výjezdní krizový tým) může s ohroženým člověkem, který jeví příznaky počínající psychózy, navázat kontakt a nějak ho získat pro spolupráci. Pomoc na úrovni sekundární prevence musí být nízkoprahová a velmi nenápadná. Navázání kontaktu s ohroženým člověkem vyžaduje citlivé a trpělivé získávání jeho důvěry. Dobrá spolupráce s rodiči nebo jinými blízkými lidmi je dalším základním předpokladem úspěšného zahájení léčby. Problém je v tom, že mladý člověk ohrožený duševním onemocněním nabízenou pomoc většinou odmítá. Nejen ve formě léků. Často odmítá i jen s kýmkoli mluvit.

 

Někdy je duševní onemocnění natolik vážné, že se terapeutům nepodaří navázat spolupráci, stav nemocného se zhoršuje a hospitalizace je nutná. Tým krizového oddělení se v takovém případě snaží, aby tato akce proběhla v co nejhumánnějších podmínkách. Pomoc krizového centra může mít různou podobu. Pokud ten člověk všechno odmítá a je nebezpečí, že bude agresivní, je potřeba zavolat záchranku. Někdy to krizový tým udělá rovnou na místě. Na dispečinku krizový tým už znají, zeptají se, jestli je potřeba, aby přijel také lékař nebo policie. Když řeknou „ne, psychiatr tady je, pošlete jenom zdravotníky,“ tak je pacient ve většině případů hospitalizovaný bez humbuku, bez toho, že by tam vrazili policajti, případně i hasiči.

 

Zdroj: připravovaná publikace MUDr. Martina Jarolímka

 

 

Mezi nejrizikovější faktory, které mohou být příčinou eventuálního relapsu, patří:

  • snížení nebo vysazení medikace
  • stres
  • užívání alkoholu a drog
  • silně vyjadřované emoce v rodině;
  • samota, nedostatek podpory ze strany rodiny, přátel
  • špatná spolupráce s lékařem;
  • nejasné mezilidské vztahy
  • chaotický životní styl
  • ztráta zaměstnání nebo opuštění školy
  • konfliktní mezilidské vztahy;
  • prázdný a nenaplněný volný čas.

 

 

Edukace praktických lékařů

 

K relapsu může dojít z mnoha důvodů, některé jsou převážně na straně pacienta (vysazení medikace), některé jsou souhrou různých příčin a okolností, které myjí často komplexní charakter. (jedná se o kombinaci zvýšené vulnerability, akutní či chronické zátěže, narušených interpersonálních vztahů apod.)

Bohužel i přes dobrou spolupráci pacienty a užívání předepsané medikace se relaps může objevit.

Pro lékaře i pacienta je proto důležité, zda je zhoršení stavu v počáteční fázi, či zda se již jedná o rozvinutí psychotického onemocnění.

Od toho se odvíjí kvalita vzájemné komunikace a možnosti intervence.

 

Co dělat při relapsu

Pokud má pacient zachován náhled nemoci a je schopen vnímat varovné příznaky a spojit je s počínajícím onemocněním, pak můžeme doporučit tento postup:

  • sám pacient nebo po domluvě praktický lékař uvědomí o zhoršení co nejdříve ošetřujícího lékaře a požadujte hodnocení duševního stavu a úrovně medikace.
  • Pomůžeme pacientovi identifikovat významné stresory prostředí a zmírnit je.
  • Navrhneme pacientovi rozumně minimalizovat jakoukoli změnu režimu všedního dne (zachovat stabilitu).
  • Navrhneme zrušení všech rizikových činností (stěhování, nástup do nové práce, „řešení“ nějakých zásadních problémů ve vztazích s druhými lidmi).
  • Důrazně doporučíme, aby pacient nepřerušoval pokračující léčebný psychiatrický program.
  • Pacient by měl zachovat nejdůležitější aspekty nejbezpečnějšího životního stylu, zejména klidné, bezpečné a maximálně předvídatelné prostředí.
  • Podpořit pacienta v tom, aby prodiskutoval svou situaci s těmi, kterým věří, a zeptat se jich, jak ji vidí oni.
  • Pac by se měl pokusit důvěřovat názoru těch lidí, kterým věří.

 

Pokud je dobrá spolupráce s rodinou, pak je dobré ji po domluvě s pacientem informovat i intervencích, na kterých jsme se s pacientem domluvili a podpořit rodinu ve vzájemné spolupráci.

V případě, že se již plně rozvinulo onemocnění s řadou symptomů, převážně pozitivních, a pacient ztrácí či ztratil kontakt s realitou, pak přistupujeme k situaci jako krizové a pokusíme se provést základní intervence.

Pokud pacienta známe a víme o jeho psychických problémech, je orientace v jeho situaci snadnější. Můžeme také odhadnout jeho reakce a přizpůsobit tomu i náš komunikační styl. Pokud pacienta neznáme, je situace obtížnější a naše postoje defenzivnější.

Zhodnotíme základní parametry ztráty kontaktu s realitou a podle toho postupujeme:

  • Míra náhledu na vlastní psychický stav a aktuální životní situaci
  • Míra psychopatologie – poruchy myšlení a vnímání. Pacient může vyjadřovat různá myšlenková a emoční schémata bludné povahy (paranoidní přesvědčení, extrapoteční prožitky a podobně). Argumentuje halucinatorní zkušeností (co mu říkají hlasy, jak vnímá realitu)
  • Nápadné chování a jednání – naslouchací postoje, přílišná staženost, nemluvnost, ostražitost, úzkostnost, nebo naopak expanzivnost, mnohomluvnost, familiárnost, zcela nepřiměřené postoje a rekce
  • Vzhled – neupravenost, zanedbanost či nějaké nestandardní až bizardní projevy v oblékání či úpravě tváře, vlasů apod.

 

Podle míry zachování kvality kontaktu se snažíme přiměřenými komunikačními prostředky poskytnout pacientovi zpětnou vazbu o zhoršení duševního stavu a motivovat ho k léčbě.

Pokud pacient reaguje odmítavě, bagatelizuje svůj stav nebo se snaží plně prezentovat patologické chování a prožívání, je pak konstruktivní komunikace značně obtížná a strategie zvládání vede spíše k deeskalaci a uklidnění. Pokud se pacient začne projevovat agresivně (verbálně, či brachiálně), pak je to důvod k nedobrovolné hospitalizaci. Agrese může být namířena přímo proti lékaři, ale pacient může agresi směřovat i na rodinné příslušníky, jiné osoby či instituce (vyhrožování, příprava nějakého násilného aktu), tak i proti sobě.

 

Co je dobré si uvědomit v takové situaci

O pacientovi:

  • Pacient vnímá realitu podstatně zkresleným způsobem
  • Tento stav pro něho přestavuje vysokou míru utrpení
  • Bývá významně omezen v běžných denních činnostech
  • Vyžaduje odbornou psychiatrickou péči

 

O lékaři:

  • I lékař může prožívat situaci jako ohrožují a nepřehlednou
  • Může prožívat úzkost a strach
  • Nemusí si vždy vědět rady

 

 

Spolupráce s ambulantními psychiatry                            

 

Po propuštění z hospitalizace zajišťují péči o pacienty s vážným duševním onemocněním ambulantní psychiatři. Síť psychiatrických ambulancí v České republice bohužel není dostatečně hustá. Schizofrenikům v některých regionech hrozí, že budou ambulantního psychiatra hledat obtížně, případně že budou muset z místa bydliště za ambulantním psychiatrem daleko dojíždět.

 

Pacienti, kteří jsou propouštěni z lůžkové péče, dostanou obvykle léky na tři dny a doporučení „najděte si svého ambulantního psychiatra.“ I když se sociální pracovnice v psychiatrické nemocnici snaží domluvit přechod ke konkrétnímu ambulantnímu psychiatrovi, někteří pacienti k němu vůbec nedorazí. Jiní přijdou jednou, dvakrát a víc už ne. Další problém je v tom, že pokud užívají drahé léky, ambulantního psychiatra, který je bude ochoten předepisovat, hledají velmi těžko. Buď jim předepíše levnější léky, nebo je rovnou odmítne, protože z pohledu zdravotní pojišťovny je schizofrenie moc drahá.

 

Ambulantní psychiatr má v průměru třicet pacientů denně. Na jednoho pacienta má dvanáct minut jednou za měsíc. U méně závažných duševních poruch je to možná dostatečná doba, ale na zajištění komplexní péče o člověka se schizofrenií nestačí. Dvanáct minut v ambulanci psychiatra stačí tak na otázku „Ještě máte ty hlasy?“ nebo „Ještě po vás jde ruská mafie?“ Za těchto okolností ambulantní psychiatr věnuje pozornost pouze psychiatrickým symptomům, které se snaží zvládnout s pomocí léků, ale většinou se už nemá čas, aby se staral o další problémy nemocného člověka.

 

Navzdory nedostatečnému zajištění ambulantní péče v současném systému psychiatrické péče, nemají lidé s duševním onemocněním a jejich rodiny jinou možnost, než si najít svého ambulantního psychiatra, kterému budou důvěřovat. Spolupráce s ním je důležitá nejen kvůli pravidelným kontrolám a předepsání léků, ale také v situacích, kdy dojde ke zhoršení zdravotního stavu a hrozí ataka psychózy. Standardním předpokladem pro přijetí k dobrovolné hospitalizaci na psychiatrickém oddělení je doporučení ambulantního psychiatra. Také při nedobrovolné hospitalizaci bývá potřebné vyjádření ambulantního psychiatra (záchranáři je někdy vyžadují). Pokud se ambulantní psychiatr, který zná zdravotní stav svého pacienta, účastní zajištění nedobrovolné hospitalizace, je to záruka jejího klidnějšího průběhu a také pojistka proti případnému zneužití či omylu.

 

Běžná psychiatrická ambulance nemůžeme člověku propuštěnému z lůžkového psychiatrického zařízení  pomoci ve všech oblastech jeho života – osobní, pracovní, sociální, atd. Vedle lůžkové psychiatrické péče a péče zajišťované v psychiatrických ambulancích musí fungovat ještě tzv. komunitní péče, tedy péče, která jde za nemocnými tam, kde žijí. Celou škálu potřebných služeb může zajistit pouze ucelený systém komunitní péče.

Zdroj: připravovaná publikace MUDr. Martina Jarolímka

 

 

Zajištění péče v komunitě                                                  

Nejdůležitějším aspektem modelu komunitní péče je její propojenost a návaznost. V komunitě musí být vytvořena hustá síť služeb, kterou nemocný člověk nepropadne. Při komunitním způsobu péče je člověk minimálně vytrhován z domácího prostředí. Tím nemyslím jen rodinu, ale celou lokalitu, kde žije. Při zhoršení zdravotního stavu není přivezen na měsíc nebo i na delší dobu někam na kopeček za bránu zdravotnické instituce. Komunitní tým se snaží ponechat člověka tam, kde je. Služby klientům by měl poskytovat multidisciplinární tým, který vedle psychiatrů a psychologů tvoří psychiatrické sestry a sociální pracovníci. Jelikož vážnější psychické nemoci, zvláště psychotické poruchy, mají přesah do různých oblastí života, je nezbytné, aby do terapeutické hry byli zapojeni různí profesionálové a také rodinní příslušníci. To v současném systému české psychiatrie nefunguje.

 

Ke komunitní péči patří bezesporu i lůžková zařízení. Řada pacientů si v akutním psychotickém stavu potřebuje lehnout na psychiatrické lůžko. Je ovšem otázka, kde takové lůžko bude umístěno. Jestli ve velké psychiatrické nemocnici, kde je tisíc lůžek a během jedné hospitalizace člověk vystřídá tři pavilóny, nebo na malém psychiatrickém oddělení v rámci všeobecné nemocnice, kde je možný osobnější přístup.

 

Do systému komunitní péče patří krizová centra. V celé České republice existují pouze tři krizová centra a dva výjezdové týmy (jeden pracuje v Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov a druhý vznikl nedávno v Bohnicích).  Přitom podle zahraničních zkušeností je na 100 tisíc obyvatel potřeba minimálně jedno krizové centrum vybavené šesti nebo sedmi lůžky. Na krizové centrum se mohou obracet jak lidé, kteří začínají mít psychické potíže, tak jejich blízcí. Spoustu problémů lze vyřešit ambulantně, v závažnějších případech stráví nemocný pár dní v centru na lůžku, v případě potřeby kontaktuje výjezdní krizový tým pacienta v domácím prostředí.

 

Důležitou součástí komunitní péče je denní sanatorium (někdy se zaměňuje s denním stacionářem, který poskytuje ambulantní zdravotní a sociální služby). Anglický termín je day clinic. V Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov existuje řada terapeutických programů a jeden z nich je denní stacionář. Pro klienty znamená účast ve stacionárním programu deset týdnů každodenního docházení (každý všední den). Vedle stacionáře a ambulantní psychiatrické péče poskytuje denní sanatorium různé formy skupinové a individuální terapie, má krizový tým, který zajišťuje výjezdovou službu, programy pro rodinné příslušníky, atd. 

 

Do systému komunitní péče bezesporu patří také všechny typy zařízení pro sociální a pracovní rehabilitaci, což jsou chráněné a tréninkové byty, chráněné a tréninkové pracovní dílny. Součástí systému komunitní péče by měli být i praktičtí lékaři. Zvláště závažněji nemocní psychiatričtí pacienti mají tendenci naprosto nerespektovat svoji tělesnost. Vede to k tomu, že častěji umírají především na kardiovaskulární poruchy – selhání srdce. Kvůli vedlejším účinkům léků narůstá jejich tělesná hmotnost. Mnohým z nich je to úplně jedno, zanedbávají léčbu, prevenci i osobní hygienu. O to důležitější je, aby komunitní tým spolupracoval s praktickým lékařem.Většina vážně nemocných psychiatrických pacientů v České republice  však svého praktického lékaře nemá.

 

Do sítě komunitních služeb vedle krizových center a denních sanatorií patří i klasické psychiatrické ambulance. Řadě pacientů skutečně stačí deset až patnáct minut jednou za měsíc, ale vážně duševně nemocní potřebují daleko víc času. Ambulantní psychiatři zapojení do systému komunitní péče musí mít odpovědnost za vážně duševně nemocné pacienty ve svém regionu, musí mít psychiatrické sestry, které budou pracovat v terénu a musí mít větší prostor pro psychoterapeutickou práci s konkrétním člověkem.

 

Chráněné bydlení ve všech formách, chráněná práce ve všech možných formách a různé typy poraden tvoří další složky komunitní péče. Může to být psychologická nebo právní poradna, může to být sexuologická poradna nebo poradna na odvykání kouření, může to být předmanželská nebo rozvodová poradna. Měly by existovat volnočasové kluby, kam mohou lidi docházet na různé vzdělávací a výtvarné kurzy, aby se naučili vařit nebo pracovat s počítačem a naučili se naplňovat svůj volný čas.

 

Všechny části systému komunitní péče musí být propojené, to je nejdůležitější požadavek. V anglickém modelu má úlohu „styčného důstojníka“ mezi psychicky nemocným člověkem a jeho okolím tzv. key worker, česky klíčový pracovník, což je člen komunitního týmu v daném regionu, který má na starost třeba deset klientů, psychotických pacientů. Jeho úloha je pro zajištění služeb vážně duševně nemocným lidem skutečně klíčová. Doprovází je v jejich každodenním životě, ví o každém člověku všechno potřebné – jestli dochází do dílny, jestli bydlí v nějakém chráněném bydlení, jestli dochází do denního sanatoria na individuální, skupinovou nebo rodinnou terapii, atd. U nás se o tento typ práce pokouší například Fokus Mladá Boleslav nebo Fokus Praha. Na většině míst České republiky však podobné služby chybí.

Zdroj: připravovaná publikace MUDr. Martina Jarolímka

Podpořeno grantem z Norska
Supported by grant from Norway

 

Máte dotaz či potřebujete informaci?

Sečtěte a zaokrouhlete (21.1 + 2.6) *

* Údaje označené hvězdičkou a tučně jsou povinné.

Psychiatrická nemocnice Bohnice
Ústavní 91, Praha 8, 181 02
IČ: 00064220, DIČ: CZ00064220
Datová schránka: vkthpk3

Kontaktní údaje
Tel.: +420 284 016 111
Fax: +420 284 016 595
www.bohnice.cz

 
Nahoru